Numa sexta-feira de novembro de 2013, eu estava em uma reunião estratégica externa quando minha assistente executiva mandou uma mensagem dizendo que havíamos recebido uma notificação da Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA (FDA). Naquela época, a 23andMe estava em uma longa discussão com a FDA sobre como deveríamos ser regulados, então essa notícia me deixou ansiosa. Esperando ganhar o máximo de tempo possível, respondi: “Não assine!” Ela respondeu: “É tarde demais, eu já assinei.” Era uma carta de advertência que mudaria para sempre o curso da 23andMe.
Na segunda-feira de manhã, a FDA divulgou a carta para a imprensa — algo que raramente faz com tão pouco aviso. Os repórteres começaram a ligar. Então David Kessler, ex-comissário da FDA que vinha aconselhando a 23andMe desde o lançamento, ligou. “Anne,” ele disse, “sei que você provavelmente não está muito preocupada com esta carta, mas deixa eu te dizer — você deveria. A FDA está realmente irritada.”
A 23andMe tinha então seis anos e fornecia o único teste genético direto ao consumidor com informações sobre riscos à saúde. Estávamos em discussões com reguladores desde o início, mas geralmente conseguíamos resolver quaisquer problemas. Isso era claramente diferente. Recebemos ordem para parar imediatamente de oferecer relatórios de risco à saúde. Sugerimos algumas mudanças na forma como comercializávamos os testes e oferecemos que fossem solicitados por médicos, mas a FDA disse que não, isso não era suficiente.
Normalmente, sou boa em navegar por desafios, mas dessa vez fiquei sem saída. Passei a semana seguinte ligando para advogados, lobistas e especialistas científicos e ouvi uma variedade de opiniões. Minha reação inicial foi desafiar a carta, mas logo percebi que essa não era a jogada certa. Tive uma reunião transformadora com a equipe regulatória de uma grande empresa farmacêutica, cujos membros perguntaram: “Você quer uma solução de curto prazo para poder vender a empresa e terminar, ou quer continuar com isso pela próxima década?” Minha resposta foi: “Estou com a 23andMe pela próxima década e mais.” “Bem,” eles disseram, “faça o trabalho duro e mostre à agência que este é um teste de alta qualidade que os consumidores podem entender. Isso terá um impacto muito maior na indústria. Mas levará anos.”
Foi uma transição dolorosa e uma mudança cultural significativa para a empresa. Nosso produto de triagem de saúde ficou fora do mercado por dois anos enquanto trabalhávamos na liberação da FDA e mudávamos a infraestrutura central da empresa para estar em conformidade. Contratamos novas pessoas e treinamos os funcionários para operar dentro de um ambiente regulado. Não podíamos adotar a abordagem tradicional do Vale do Silício de iteração rápida e lançamento; em vez disso, implementamos um sistema de conformidade com pontos de controle para garantir que atendíamos a todos os requisitos necessários.
A mudança de cultura é difícil para qualquer empresa, e nós éramos incomuns porque todos eventualmente aderiram. As pessoas frequentemente perguntam como fizemos isso acontecer. Não havia mágica. Eu atribuo o crédito à nossa diretora jurídica e regulatória, Kathy Hibbs, e sua equipe por liderar essa transformação e se manter firme.
A mudança acontece quando uma liderança forte não vacila com a mensagem e consegue que os funcionários se unam em torno da visão.
A paixão pela saúde
Cresci no campus da Universidade de Stanford. Minha mãe ensina jornalismo na Palo Alto High School e meu pai é um físico de partículas em Stanford. Juntos, eles me ensinaram a mim e às minhas irmãs a ser apaixonadas pelo que fazemos na vida. Isso nos levou a buscar empregos que amamos e a trabalhar duro neles. Minha irmã Susan é agora a CEO do YouTube, e minha irmã Janet é professora adjunta associada de pediatria na UCSF.
Desde cedo, tenho interesse em saúde, bem-estar e no corpo humano. Eu era muito próxima do meu pediatra, Alan Bernstein, e adorava vê-lo e bombardeá-lo com perguntas. Minha família tinha uma cópia do Manual Merck, e eu passava horas lendo sobre doenças. No ensino médio, fiquei fascinada com estudos de gêmeos, que examinam como o ambiente e a hereditariedade se combinam para influenciar a fisiologia e os comportamentos de uma pessoa.
Depois do ensino médio, frequentei a Yale, onde me formei em biologia. Eu amava biologia molecular e considerei seguir um MD/PhD. Mas os médicos com quem conversei sentiam que a indústria estava mudando para pior, e havia carreiras mais interessantes a seguir. Fiz muita pesquisa em laboratório e gostei, mas não acreditava que o caminho do PhD fosse o certo para mim. Após a graduação, trabalhei em Wall Street como analista de saúde por alguns anos e depois saí para viajar, ser voluntária em um hospital e me preparar para fazer o exame de entrada para a escola de medicina.
Enquanto considerava se deveria me inscrever, surgiu uma oportunidade de voltar às finanças em um fundo de hedge, onde investi amplamente em saúde: biotecnologia, farmacêuticas, dispositivos médicos, hospitais, casas de repouso e gestores de benefícios de farmácia. Investir foi uma ótima maneira de entender o setor de saúde enquanto eu pensava no meu próximo passo. Quanto mais tempo passava conhecendo empresas de saúde, mais percebia que a indústria não representava meus verdadeiros interesses. Conheci todo tipo de pessoas fabulosas que realmente queriam mudar a saúde, mas os incentivos financeiros do sistema geral não funcionavam para manter as pessoas saudáveis. Parecia errado que ninguém ganhasse dinheiro se eu ficasse saudável, mas muitas empresas ganhariam dinheiro se eu ficasse doente.
Janet estuda a epidemia de obesidade e pode falar sobre os custos associados e o impacto nas vidas. Do ponto de vista de Wall Street, eu falava sobre as oportunidades de monetizar todas as comorbidades que vêm da obesidade — e por que a crescente epidemia global de diabetes era uma razão para investir no setor de saúde.
Eu sabia que precisava fazer algo diferente. Passei meus dias pensando em como poderia mudar o sistema e, finalmente, concluí que não acredito que o sistema possa mudar. Se você quer mudar a saúde, precisa construir completamente fora do sistema.
Sempre fui intrigada pela genética enquanto investia. Os cientistas haviam mapeado recentemente o genoma humano, e havia um enorme entusiasmo sobre o que poderia vir disso. Estava fazendo pesquisas sobre uma empresa chamada Affymetrix, que havia pioneirado o primeiro array completo do genoma — uma maneira de baixo custo de olhar para várias das variações conhecidas entre os humanos.
Lembro-me de uma conversa em 2005 com um estudante de pós-doutorado no Broad Institute, um centro de pesquisa genômica em Cambridge, Massachusetts, que disse: “Anne, estamos à beira de uma revolução. Estamos prestes a resolver tudo.”
Mais tarde, jantei com outro especialista em genética que estava estudando diabetes em uma pequena ilha no Pacífico. Quase 100% das pessoas da ilha eram obesas, mas apenas 80% eram diabéticas. O que estava protegendo os outros 20%? A resposta era mais provavelmente genética. Ele me disse: “Tenho tantos dados que é um caos, mas não dados suficientes para fazer sentido de tudo.” Se tivéssemos mais dados — os dados de saúde do mundo —, poderíamos resolver tudo.
Naquela época, eu tinha 32 anos, morava em São Francisco e tinha acabado de começar a namorar Sergey Brin, cofundador do Google. Eu estava cercada por pessoas que estavam iniciando ou trabalhando em empresas que usavam dados de maneiras interessantes. Alguns de nossos amigos trabalhavam em empresas de redes sociais e me ensinaram sobre a Web 2.0 e o poder das redes sociais. Esse poder em combinação com informações genéticas de baixo custo sugeriu uma oportunidade de fazer algo radical na pesquisa.
Nesse período, conheci Linda Avey e Paul Cusenza. Eles estavam falando sobre iniciar uma empresa que ofereceria testes genéticos diretos ao consumidor. Juntei-me a eles como cofundadora. Após anos me sentindo frustrada com o sistema de saúde e impotente para fazer algo a respeito, acreditei que estava em um caminho para tentar algo diferente e potencialmente revolucionário. Chamamos a empresa de 23andMe, uma alusão aos 23 pares de cromossomos que compõem o DNA.
A polêmica do aparelho ser ou não um equipamento médico
Passamos o primeiro ano viajando, reunindo-nos com cientistas e montando nosso comitê consultivo. Trabalhamos com muitos especialistas em ética, privacidade e questões legais. Sentimos a responsabilidade de acertar de primeira, pois sabíamos que as pessoas teriam medo: o que é mais pessoal do que seu DNA? Construímos relacionamentos com reguladores.
A questão chave era se nosso teste deveria ser considerado um dispositivo médico — uma categoria regulada pela FDA. Um dispositivo médico é “destinado ao uso no diagnóstico de doenças ou outras condições, ou na cura, mitigação, tratamento ou prevenção de doenças, em humanos ou outros animais.” Não estava claro se atendíamos à definição. Um palito de picolé não é um dispositivo médico. Mas, usado como um abaixador de língua, torna-se um. Nosso teste genético informava às pessoas sobre riscos médicos, mas não pretendíamos diagnosticar ou curar doenças. Então, era um dispositivo médico?
Discutimos se o recipiente que nossos clientes usam para coletar e enviar sua saliva era um dispositivo médico, se o sistema de teste era, e se as informações que reportávamos estavam sujeitas à regulamentação da FDA. Tivemos várias reuniões presenciais com funcionários da FDA e nosso objetivo era ser transparentes e abertos a sugestões. Esse também era um território novo para eles, e Andrew von Eschenbach, então comissário da FDA, indicou que a agência não necessariamente considerava nosso teste sujeito à regulamentação. Saímos dessas discussões iniciais com o entendimento de que o que propúnhamos não exigia revisão pré-mercado da FDA.
Só anos depois percebi quão fortemente a política influencia a maneira como uma indústria é regulada. Durante a administração de George W. Bush, a FDA tinha um mandato para não regular excessivamente. Sob o presidente Obama, a agência se inclinou para mais supervisão. Em 2010, após uma empresa concorrente começar a vender kits de teste de DNA na Walgreens, o Senado começou a realizar audiências.
O novo comissário da FDA deixou claro que estaríamos sujeitos à regulamentação. Em uma reunião pública com a FDA em 2010, dissemos que cumpriríamos com a agência e nos engajaríamos em descobrir como ser regulados. Os reguladores precisam da entrada das empresas para entender as nuances do trabalho que estão fazendo.
Ajudamos a FDA a criar padrões e regulamentações que fizessem sentido. Acreditávamos que estávamos progredindo. Mas, em retrospecto, está claro que estávamos muito mais desalinhados com a agência do que percebemos.
Até 2013, a 23andMe estava indo bem. Tínhamos vendido meio milhão de kits de teste de DNA e recebido mais de $126 milhões em financiamento de capital de risco. Após anos de crescimento lento, o mercado estava decolando. Então, muito de repente, veio aquela carta de advertência.
Uma abordagem mais sábia
Mesmo agora, não tenho certeza do que fez a FDA mudar sua visão sobre a 23andMe tão drasticamente e rapidamente. Nós estávamos promovendo nosso produto de forma mais agressiva com anúncios de TV, correspondências para casa e algumas capas de revista. Não acredito que tenha sido uma coisa só, mas sim a soma de tudo isso. Seja qual for a causa, a agência havia perdido a paciência quando recebemos a carta.
Tivemos sorte que nosso produto era usado para dois propósitos: ajudar as pessoas a aprender sobre sua ancestralidade e origens étnicas, e entender o que seus genes poderiam prever sobre sua saúde. A FDA estava nos forçando a parar de vender o produto de saúde, mas poderíamos continuar vendendo o produto de ancestralidade, e nossos clientes ainda podiam ter acesso ao seu DNA não interpretado.
Nossa campanha na TV havia ajudado a gerar um número incomumente alto de pedidos — mais de 200.000 — em apenas alguns meses antes da carta de advertência chegar. Nosso laboratório estava com atraso nessas amostras. A FDA poderia ter nos proibido de processá-las e insistido que oferecêssemos reembolsos, o que teria sido desastroso para a empresa e nos forçado a declarar falência. Mas isso não aconteceu; fomos autorizados a devolver os resultados de saúde aos clientes que haviam comprado antes de 22 de novembro de 2013. Tomei isso como um sinal de que a agência queria trabalhar conosco e acreditava no potencial do nosso produto.
Aprendemos com pessoas com conexões com a FDA que alguns funcionários sentiam fortemente que a 23andMe deveria ser contida. Entramos em contato com consultores do setor que conheciam e entendiam a agência e tinham fortes relações de trabalho com algumas de suas pessoas. Eu queria iniciar uma conversa, mas alguns indivíduos sequer queriam falar conosco. Na primeira vez que enviei um e-mail para uma consultora, ela respondeu: “Não sou fã da 23andMe”. Continuei enviando e-mails e ouvindo as razões dela (e de outros) para não gostarem do que tínhamos feito. Iniciar esse diálogo com adversários era importante para eu entender quais expectativas precisaríamos atender. Também demonstrou que nosso desejo de ser responsáveis e encontrar um caminho a seguir era genuíno.
Kathy Hibbs, que contratamos como conselheira jurídica principal alguns meses após receber a carta da FDA, assumiu a liderança no trabalho com a agência. Kathy havia passado mais de 10 anos como conselheira geral em outras duas empresas de genética e também havia trabalhado na indústria de dispositivos médicos. Ela era a candidata ideal. Mais importante, ela viu o potencial do que estávamos tentando fazer com a abordagem direta ao consumidor e a pesquisa. Ela acreditava que poderíamos provar à FDA que este era um teste preciso que os consumidores poderiam entender sem a ajuda de um médico ou conselheiro genético. Quando ela se juntou, foi uma grande mudança para a empresa. Embora a missão principal não tenha mudado, aprendemos que tínhamos que adotar uma abordagem diferente para provar à FDA que este era um produto seguro para os consumidores.
A abordagem inicial da FDA não me parecia lógica, mas Kathy conseguiu desmembrá-la de forma que fizesse sentido. Com ela no comando, eu comparecia às reuniões sobre isso apenas quando necessário. Era importante para mim dar a ela apoio inabalável, mas não ser a pessoa que liderava a transição.
Para obter a autorização da FDA, primeiro tivemos que concordar sobre quais seriam os requisitos. Em última análise, nos concentramos em provar duas coisas: que o teste era válido e que os clientes eram capazes de entender os resultados que enviávamos.
Provar a validade do nosso teste e dados foi geralmente direto e baseado no que outros produtos genéticos haviam submetido em suas revisões pré-mercado. O maior desafio era encontrar uma maneira de demonstrar que o consumidor médio dos EUA poderia entender claramente nossos resultados e como eles deveriam ser interpretados. Realizamos estudos de compreensão do usuário, pesquisando centenas de pessoas de todas as idades, etnias e formações educacionais, e fazendo perguntas padronizadas para ver se elas entendiam a informação — não apenas que ter uma variante poderia colocá-las em maior risco para uma condição, mas também que não ter uma variante não significava que estavam livres de risco.
Demonstramos repetidamente que nossos relatórios alcançam pelo menos 90% de compreensão.
Em fevereiro de 2015, cerca de 15 meses após aquela carta de advertência, a 23andMe recebeu a primeira autorização da FDA para um teste genético direto ao consumidor para relatar o status de portador, que informa às pessoas sobre variantes que podem não afetar sua saúde, mas podem afetar a saúde de suas famílias no futuro. Dois anos depois, recebemos a primeira autorização da FDA para emitir relatórios de risco à saúde genética, que informam os consumidores sobre seu risco pessoal para certas condições de saúde. Desde então, adicionamos condições como doença de Alzheimer de início tardio, Parkinson e, após mais uma autorização da FDA, variantes nos genes BRCA1/BRCA2 que sinalizam um risco aumentado de câncer de mama, ovário ou próstata. No outono de 2018, a FDA nos concedeu a única autorização para oferecer informações diretas ao consumidor sobre farmacogenética — como os genes dos clientes podem influenciar a maneira como eles metabolizam certos medicamentos.
Uma visão de longo prazo
Eu tendo a ver o lado positivo em tudo. Definitivamente, sinto isso sobre nossa experiência com a Administração de Alimentos e Medicamentos. Isso nos tornou uma empresa mais forte e criou um produto melhor que atende a padrões mais elevados. A equipe que tornou isso possível se destacou, aprendeu o que não sabia e executou o plano. Estou muito orgulhosa do nosso legado de defender o acesso direto dos indivíduos ao teste. Acredito que pessoas de todos os níveis de educação são capazes de tomar conta da própria saúde.
Ao ser direto ao consumidor e acessível, permitimos que milhões de pessoas aprendessem sobre seu DNA e seus riscos à saúde, o que as ajudou a tomar medidas para prevenir doenças. Também permitimos que milhões delas optassem por participar de pesquisas, tornando a 23andMe a maior comunidade genética do mundo para estudo. Publicamos mais de 150 artigos e iniciamos uma equipe de terapêutica para criar terapias inovadoras baseadas em insights genéticos.
Por exemplo, quando a pandemia de Covid-19 surgiu, no início de 2020, lançamos rapidamente um estudo para determinar se existem fatores genéticos associados nos casos em que o vírus é particularmente grave. Em cinco semanas, inscrevemos quase meio milhão de pessoas, incluindo vários milhares com casos confirmados de coronavírus. Não estamos estudando apenas os clientes atuais da 23andMe; também buscamos outras 10.000 pessoas que haviam sido hospitalizadas com Covid-19. É possível que não encontremos associações genéticas fortes para diferenças na gravidade dos sintomas. Mas sabemos, a partir de pesquisas anteriores, que a genética desempenha um papel tanto na suscetibilidade quanto na gravidade de outras doenças infecciosas, incluindo malária e norovírus. E dependendo do que aprendermos, nossos resultados podem ajudar na avaliação das diferenças de risco entre indivíduos e nas formas de tratar a doença em diferentes pacientes.
Já se passaram 13 anos desde que começamos a empresa. Milhares de clientes entraram em contato para nos contar como a 23andMe mudou suas vidas e, em alguns casos, as salvou. Nossa missão — ajudar as pessoas a entender e se beneficiar do genoma humano — continua sendo nossa luz guia. Sinto que estamos apenas começando.
Fonte:
Periódico HBR, Setembro – Outubro de 2020
Sobre a autora:
Anne Wojcicki é a A CEO e cofundadora da 23andMe, uma empresa pioneira em testes genéticos diretos ao consumidor, sediada em South San Francisco, Califórnia.